医療・介護関係者の皆さまへ
私たちおだやか在宅クリニックは、地域の医療・介護関係者の皆さまと連携しながら、ご自宅での療養生活を希望される患者様を支える在宅医療を行っています。
病院・診療所・訪問看護ステーション・ケアマネジャー・地域包括支援センター等の皆さまからのご紹介を通じて、在宅医療を必要とされる患者様に対し、身体面・精神面の両側面から総合的に関わる医療を提供することを大切にしています。
本ページでは、当院で対応可能な患者像、紹介から在宅医療開始までの流れ、および医療・介護連携に関する情報をご案内いたします。
受け入れ可能な患者像について
当院では、疾患や年齢にかかわらず、在宅医療を必要とする幅広い患者様に対応しています。
とくに、身体疾患と精神症状が併存するケースや、在宅移行・在宅継続に難しさを感じやすい事例についてもご相談ください。
主な対象となる患者様の例
- 通院が困難な高齢者（独居・老老世帯を含む）
- 認知症のある方（BPSDにより在宅生活が不安定な方を含む）
- がん患者（疼痛緩和、在宅での療養・看取りを含む）
- 神経難病・慢性疾患など、継続的な医療管理が必要な方
- 精神疾患（統合失調症、うつ病など）により外出が困難な方
- 医療的ケアが必要な方（胃瘻、在宅酸素療法、ストーマ管理 等）
- 医療的・社会的背景から在宅支援が必要な方
- ご家族の介護負担が大きく、支援体制の再構築が必要な方
※訪問範囲：前橋市、伊勢崎市、高崎市、玉村町、渋川市、吉岡町など、概ね半径16km圏内
※エリア境界付近のケースも、まずはご相談ください。
対応可能な処置・管理の例
医学的管理
- 経管栄養（胃瘻管理・交換、経鼻栄養）
- 点滴管理（末梢・皮下・CVポート）
- 在宅酸素療法（HOT）
- 尿道カテーテル・気管カニューレ管理
緩和ケア
- がん性疼痛の評価と薬物調整（医療用麻薬を含む）
- 倦怠感・呼吸困難・不安などの全人的苦痛への対応
- 在宅での看取り（24時間対応体制）
精神・認知症領域
- 認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）への対応
- せん妄、抑うつ、不安、不眠などの評価と治療
- 身体疾患や環境変化を背景とした精神症状の鑑別・調整
- 統合失調症、うつ病などの精神疾患をお持ちの方への在宅支援
※「在宅での対応が難しいかもしれない」「どこに相談すればよいか迷う」ケースも、まずはご相談ください。
紹介から初回訪問までの流れ
1．まずはご連絡ください
電話・FAX・お問い合わせフォームよりご相談ください。
患者様の状況を伺い、初回訪問の日程や必要な情報を確認いたします。
- 病院の退院支援部門
- 訪問看護ステーション
- ケアマネジャー
- 地域包括支援センター
- 相談支援専門員（障害福祉）
からのご連絡をお待ちしております。
※状況により、最短で当日からの訪問開始も可能です。
2．情報共有（可能な範囲で）
以下の情報があるとスムーズですが、緊急時は一部のみでも構いません。
- 診療情報提供書
- 直近の検査結果・服薬内容
- ケアプラン・サマリー
- 退院調整シート 等
※患者紹介シート（PDF）は現在準備中です。
3．初回訪問・事前面談
医師がご自宅または病院等を訪問し、患者様・ご家族と面談を行います。
在宅医療の方針や役割分担を共有し、連携体制を整えます。
4．在宅医療開始
多職種と連携しながら、定期的な訪問診療を開始します。
必要に応じて、MCS等を用いた情報共有も可能です。
医療・介護連携における当院の役割
当院は、単に「往診を行う医療機関」ではなく、地域の医療・介護をつなぐ存在であることを目指しています。
- 退院前カンファレンス・地域ケア会議への参加
- 訪問看護・訪問薬局・ケアマネジャーとの密な連携
- 医療と介護の間に生じやすい課題への調整・支援
- 24時間対応体制による在宅療養の継続支援
「どこに相談すればよいか迷うケース」こそ、ぜひお声がけください。
連携先の連絡先一覧
※現在準備中です。